• Imprimez ce formulaire, en cliquant par exemple sur l'icône à droite 
  • Remplissez ce formulaire et adressez-le avec votre chèque à l'adresse suivante :

Libre Association Freudienne,

265 rue Saint-Jacques, 75005 Paris

 

Le numéro : 20 €.

Abonnement pour 2 numéros : 35€.

Abonnement 4 numéros : 70 €.

  • Frais de port inclus pour la France métropolitaine.
  • Frais de port en sus pour l’étranger : 5 € par numéro.


Nom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal . . . . . . . . . . . . . . .  Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  E.mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

Je m’abonne pour 2 ou 4 numéros à partir du nº . . . . . . .

Je règle par chèque d’un montant de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  libellé à l’ordre de : Libre Association Freudienne

Je souhaite recevoir une facture :     oui petite case         non petite case

 

Je désire être régulièrement informé(e) des activités et enseignements de la LAF :

    oui petite case         non petite case

                                                    Signature