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• Remplissez ce formulaire et adressez-le avec votre chèque à l'adresse suivante :

Libre Association Freudienne,

265 rue Saint-Jacques, 75005 Paris

Le numéro : 20 €.

Abonnement pour 2 numéros : 35€.

Abonnement 4 numéros : 70 €.

• Frais de port inclus pour la France métropolitaine.
• Frais de port en sus pour l’étranger : 5 € par numéro.

Nom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Ville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal . . . . . . . . . . . . . . .  Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  E.mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Je m’abonne pour 2 ou 4 numéros à partir du nº . . . . . . .

Je règle par chèque d’un montant de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  libellé à l’ordre de : Libre Association Freudienne

Je souhaite recevoir une facture :

oui

non

Je désire être régulièrement informé(e) des activités et enseignements de la LAF :

oui

non

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